Laura Sanchis, Advogada
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, possui uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória para a prestação de serviços pelos planos de saúde de todo o país. Atualmente, o entendimento majoritário do Poder Judiciário é no sentido de que a obrigatoriedade de cobertura médica não se restringe apenas a esta lista, motivo pelo qual dizemos que se trata de rol exemplificativo.
Contudo, recentemente o STJ - Superior Tribunal de Justiça, novamente está enfrentando discussão relevante sobre a matéria. O julgamento, que estava previsto para o dia 23/02/2022, foi novamente adiado. A discussão é para decidir se o rol possui caráter exemplificativo ou se ele é taxativo, isto é: se somente os procedimentos previstos no Rol da ANS são de fato obrigatórios pelos planos de saúde.
Em resumo, a grande maioria dos tribunais do país atualmente entendem que o médico do paciente é quem deve decidir sobre a condução do seu tratamento, havendo, inclusive, duas Súmula no Estado de São Paulo específicas sobre a abusividade do convênio que negar tratamento, na existência de expressa indicação médica:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa do procedimento;
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A não obrigatoriedade de cobertura para procedimentos que não estejam no rol da ANS é a maior justificativa dos planos para negar os mais diversos tratamentos, medicações e exames prescritos.
No país inteiro as pessoas recorrem ao Poder Judiciário para buscar o fornecimento de medicações de alto custo e exames ou tratamentos ditos experimentais para o diagnóstico e tratamento de doenças, por exemplo.
A taxatividade do rol significa negar cobertura para todos os procedimentos não dispostos na lista da ANS, ainda que o médico os prescreva. Alguns procedimentos que não estão no rol, são, inclusive, bastante convencionais na medicina. Medicações como: REGORAFENIBE (Stivarga), comum no tratamento de câncer, dentre outros medicamentos de alto custo, se não forem cobertos pelo plano de saúde, vão, além de sobrecarregar o SUS, criar uma dificuldade imensa para quem já está em sofrimento com a sua saúde debilitada.
A saúde talvez seja o nosso maior bem jurídico a ser tutelado, assim como a dignidade. Não é por acaso que, segundo pesquisa do Conselho Nacional de Justiça, a maior causa de ingresso de ações no Poder Judiciário versam sobre demandas relacionadas à saúde.
O Poder Judiciário serve como ferramenta fundamental de preservação e validação do direito à saúde e à vida. Serve, da mesma forma, de instrumento para corrigir posturas atualmente entendidas como abusivas dos planos de saúde.
A exemplificatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS é hoje o maior trunfo do paciente que necessita do convênio médico para sobreviver.
FONTES:
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/23022022-Segunda-Seção-retoma-hoje...
https://g1.globo.com/política/noticia/2022/02/23/novo-pedido-de-vista-voltaaadiar-decisao-do-stj-s...
https://noticias.uol.com.br/saúde/ultimas-noticias/redacao/2022/02/23/stj-julgamento-tratamentos-pla...
Laura Sanchis, Advogada
Advogada, inscrita na Ordem dos Advogados do Brasil, Subseção do Rio Grande do Sul, sob o nº 120.485. Formada em Direito pelo Centro Universitário Fadergs. Pós Graduanda em Processo Civil pela Verbo Jurídico. Advogada parceira do INARF - Instituto Nacional de Repressão à Fraude. Associada ao IBDFAM - Instituto Brasileiro de Direito de Família.